杏林予防医学研究所

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山田所長への講演依頼

山田所長への講演のご依頼は、下記のフォームに必要事項をご記入の上、送信して下さい。(※必須項目は必ずご記入ください。)
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■開催要領について

ご依頼の日程 [必須]

① 具体的なお日にちはお決まりですか?

② ①で『決まっている』にチェックされた方

・希望日が具体的にお決まりの方

第一希望  月  日
第二希望  月  日
第三希望  月  日

・他 開催予定月もしくは曜日のみ決まっている等、具体的にお聞かせください。
例)4/1-15の間の平日、5月-6月の土日のどこかで、7月ならいつでも(平日/土日どちらでも可)

時間帯 [必須]
場所、エリア [必須]  
希望するテーマ、内容 [必須]
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対象(一般、社員、取引先など) [必須]
E-mailが未入力です
規模(何名くらいの参加予定か)
対象者の参加費
ギャランティについて [必須] おおよその予算をお聞かせください。(例:講演料○○○円+交通費別途 等)
その他のご連絡事項

■ご依頼のきっかけ [必須]

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 山田豊文の講演会に参加した 時期
エリア
 山田豊文の著書を読んだ 書名
 知人の紹介 紹介者名
 新聞や雑誌の取材記事を読んだ/テレビの出演番組を見た 新聞名/雑誌名/番組名
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