山田所長への講演依頼

山田所長や山田知世への講演のご依頼は、下記のフォームに必要事項をご記入の上、送信して下さい。（※必須項目は必ずご記入ください。）
追って担当者から連絡を差し上げます。

必要事項が記入されていません。

■ご依頼者の情報

所属 [必須]
所属が未選択です
担当者名 [必須]
担当者名が未入力です
担当者名（フリガナ） [必須]
担当者名（フリガナ）が未入力です

■連絡先

団体所在地/担当者住所 [必須]
TEL [必須]

※確実に連絡のとれる番号をご記入ください
E-mail [必須]

■開催要領について

ご依頼の対象 [必須]


ご依頼の日程 [必須]

① 具体的なお日にちはお決まりですか？

② ①で『決まっている』にチェックされた方

・希望日が具体的にお決まりの方

第一希望 月 日
第二希望 月 日
第三希望 月 日

・他 開催予定月もしくは曜日のみ決まっている等、具体的にお聞かせください。
例)4/1-15の間の平日、5月-6月の土日のどこかで、7月ならいつでも（平日/土日どちらでも可）
時間帯 [必須]
実質の講演時間 [必須]
（基本は1時間半～）
場所、エリア [必須]
（※オンライン開催やハイブリット開催をご希望の場合はその旨をご記入ください）
希望するテーマ、内容 [必須]
希望するテーマ、内容が未入力です
対象（一般、社員、取引先など） [必須]
対象（一般、社員、取引先など）が未入力です
規模（何名くらいの参加予定か）
対象者の参加費（予定）
ギャランティーについて [必須] おおよその予算をお聞かせください。（例：講演料○○○円+交通費別途　等）
その他のご連絡事項

■ご依頼のきっかけ [必須]

未入力です

 山田豊文の講演会に参加した 時期
エリア
 山田豊文の著書を読んだ 書名
 知人の紹介 紹介者名
 ホームページやSNSを見た  山田所長Facebook
 杏林予防医学研究所ホームページ
 杏林予防医学研究所Facebookページ
 杏林予防医学研究所Instagram
 その他　
 新聞や雑誌の取材記事を読んだ／テレビの出演番組を見た 新聞名/雑誌名/番組名
その他（自由記入欄）

下記のすべての規約にチェックし、同意いただいたうえで「入力内容を確認する」にお進みください。



上記の内容でよろしければ送信ボタンを押して下さい。