中講座のお申し込み 中講座のお申し込み
  • 杏林アカデミーのコンセプト
  • 山田豊文所長紹介
  • 開講スケジュール・講座受講申込み
  • お問い合わせ
  • 資格試験合格者インタビュー

[中級講座] お申し込みフォーム

受講希望回[必須] 第1希望:
第2希望:
第3希望:
お名前[必須] 姓: 名:
フリガナ[必須] セイ: メイ:
性別 男性
女性
年齢[必須]
郵便番号[必須]
都道府県[必須]
ご住所[必須]
電話番号[必須]
メールアドレス[必須]
メールアドレス [確認用][必須]
保有資格[必須]

【医療・健康系国家資格】

医師 専門:
歯科医師
看護師
薬剤師
管理栄養士
その他 

【ファスティング系民間資格】

●ファスティングマイスター学院 認定:
プロフェッショナル・ファスティングマイスター
エキスパート・ファスティングマイスター

●日本ファスティングコンシェルジュ協会 認定:
シニアファスティングコンシェルジュ
ファスティングコンシェルジュ

●フィットネスファスティング協会 認定:
アドバイザー
ジュニアアドバイザー

●その他:
資格をお持ちでない方
杏林アカデミーをお知りになったきっかけ
山田所長のセミナーや講演会に参加した
予防医学ニュースのHPを見た
杏林予防医学研究所のHPやFBを見た
知人の紹介
ファスティングマイスター学院
日本ファスティングコンシェルジュ協会
フィットネスファスティング協会
その他 紹介者名:
その他 
連絡事項
(上記の資格をお持ちでない場合は、受講したいと
思ったきっかけや経緯をお知らせ下さい)

一旦、納入された費用は理由を問わず、返却いたしません[必須]

同意する